M A K R O L I D Y

Mechanismus účinku:

• Inhibice syntézy proteinů reverzibilní vazbou na 50S ribozomální podjednotku.

Mechanismus resistence:

• Změna vazebného místa na rRNA

ERYTHROMYCIN

Aktivita in vitro:

• Erythromycin je účinný na Streptococcus pyogenes (skupina A), streptokoky sk. B, C a G, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky; (grampozitivní koky rezistentní k jednomu makrolidu jsou většinou rezistentní ke všem makrolidům a azalidům; u stafylokoků může vzniknout rezistence již během léčby); Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae a další korynebakteria, Arcanobacterium haemolyticum, Moraxella catarrhalis, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Bordetella pertussis, Haemophilus ducreyi, Legionella sp., Eikenella corrodens, Borrelia burgdorferi, B. quintana, Bartonella (Rochalimea) henselae, některé anaeroby, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia pneumoniae, Ch. trachomatis.

Farmakokinetika:

• Erythromycin je rozkládán žaludečními šťávami na dva neaktivní metability
• Erythromycin by neměl  být podáván i.m.
• Je vylučován primárně žlučí, proto je nutná úprava dávkování při jaterní insuficienci, redukce dávky není nutná při lehkém poškození ledvin
• Do CNS neproniká, špatný průnik i do synoviální tekutiny
• Je vylučován mateřským mlékem

Nežádoucí účinky:

• Gastrointestinálním symptomům lze předejít současným podáním jídla
• Alergické reakce jsou mírné a zřídkavé
• Cholestatická hepatitida je vzácná, většinou vázaná na estolátovou formu erythromycinu
• Lékové interakce - erythromycin je silným inhibitorem cytochromu CYP3A4, proto kombinace s léčivy, která jsou tímto cytochromem metabolizována, mohou vést ke zvýšení jejich plazmatické koncentrace (pimozid, terfenadin, astemizol, cisaprid, thioridazin,  disopyramid, moxifloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, dolasetron, lavastatin, simvastatatin, atorvastatin). Dále byla klinicky významná léková interakce popsána u clozapinu, midazolamu, ergotaminu, theophylinu, cyclosporinu, tacrolimu a warfarinu.

Indikace:

• Lék první volby pro mykoplasmatické pneumonie, legionellové pneumonie (případně v kombinaci s rifampicinem, či flurochinolony), infekce způsobené kampylobaktery, chlamydiové pneumonie a konjunktivitidy u novorozenců a malých kojenců, profylaxi a léčbu černého kašle a záškrtu, bacilární angiomatózu, nestreptokokovou faryngitidu způsobenou Arcanobacterium haemolyticum, erythrasma způsobené Corynebacterium minutissimum.
• Indikace alternativní:

  Alternativa penicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u streptokokové tonzilofaryngitidy a nekomplikovaných infekcí měkkých tkání způsobených S. pyogenes, pneumokokových infekcí dýchacích cest, prevence revmatické horečky.

  Alternativa amoxicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u infekcí dýchacích cest, prevence bakteriální endokarditidy před zubolékařským výkonem.

  Alternativa oxacilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u povrchové infekce malého rozsahu způsobené S. aureus, nelze-li použít klindamycin.

  Alternativa tetracyklinu u časného stadia lymeské nemoci (ECM), lymfogranuloma venerum, chlamydiové nebo mykoplasmatické uretritidy nebo cervikovaginitidy, chlamydiových infekcí pánve, chlamydiových infekcí u těhotných a dětí, úporné akne.

  Alternativa ceftriaxonu u chancroidu.
• Další indikace:

  Empirická léčba pneumonie v komunitě v období zvýšeného výskytu mykoplasmových nebo chlamydiových infekcí, zejména u mladých dospělých, s výjimkou nemocných se závažným základním onemocněním nebo imunokompromitovaných osob, kde použití monoterapie může být nedostatečné. 

Dávkování

Velikost dávek a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

Obvyklá dávka:

a) erythromycin (jako báze): Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg orálně 1-2 g/den (250-500 mg každých 6 hodin, dávku lze zdvojnásobit), děti 30-50 mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách, kojenci do 4 měsíců věku 20-40 mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách. Nitrožilně dospělí 1-4 g/den (250-1000 mg každých 6 hodin), děti 50 mg/kg/den ve čtyřech dílčích dávkách po 6 hodinách.

b) erythromycin (jako ethylsuccinat): Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg 200-400 mg (u závažných infekcí až 800 mg) každých 6 hodin nebo 800 mg každých 8 hodin; děti s tělesnou hmotností do 45 kg 7,5-12,5 mg/kg každých 6 hodin (u závažnějších infekcí lze dávku zdvojnásobit) nebo 12,5-25 mg každých 8 hodin.

c) erythromycin (jako laktobionat): Dospělí i děti 3,75-5 mg/kg každých 6 hodin formou nitrožilní infuze trvající 20-60 minut. V případě potřeby lze u dospělých a dětí s tělesnou hmotností nad 45 kg dávku zvýšit až na 4 g/den.

Poznámky:

Erythromycin je považován za bezpečný v graviditě (klasifikace USA „B“, klasifikace Austrálie „A“). Použití v laktaci je možné jen v naprosto nezbytných případech (poměr koncentrací mateřské mléko/plazma matky je 0,5).

Pro upřesnění pozice erythromycinu (tudíž makrolidů) v dané lokalitě jsou nezbytné aktuální údaje o rezistenci.

CLARITHROMYCIN

Aktivita in vitro:

• Zahrnuje in vitro (s určitými rozdíly vyjmenovanými dále) tytéž mikroby jako erythromycin, a kmeny těchto bakterií rezistentní k erythromycinu jsou rezistentní ke clarithromycinu (úplně zkřížená rezistence). Clarithromycin je účinný na mykobakteria s výjimkou Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterim avium komplex, M. chelonei, M. fortuitum, M. leprae) a 14-hydroxy metabolit clarithromycinu je účinný na Haemophilus influenzae.

Farmakokinetika:

• Clarithromycin je stabilní v kyselém pH, perorální absorbce je výborná
• Dobře penetruje do ledvin, plic, nasální sliznice a tonsil
• Je vylučován primárně žlučí, proto je nutná úprava dávkování při jaterní insuficienci, 14-OH metabolity ledvinami
• Do CNS neproniká, špatný průnik i do synoviální tekutiny
• Je vylučován mateřským mlékem

Nežádoucí účinky:

• Gastrointestinálním symptomům lze předejít současným podáním jídla
• Bolesti hlavy
• Lékové interakce - clarithomycin je silným inhibitorem cytochromu CYP3A4, proto kombinace s léčivy, která jsou tímto cytochromem metabolizována, mohou vést ke zvýšení jejich plazmatické koncentrace (pimozid, terfenadin, astemizol, cisaprid, thioridazin,  disopyramid, moxifloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, dolasetron, lavastatin, simvastatatin, atorvastatin). Dále byla klinicky významná léková interakce popsána u clozapinu, midazolamu, ergotaminu, theophylinu, cyclosporinu, tacrolimu a warfarinu.

Indikace:

• Lék první volby

  Infekce způsobené Helicobacter pylori v trojkombinaci s inhibitorem protonové pumpy a dalším antibiotikem.

  Diseminovaná mykobakterióza v kombinaci s dalšími nejméně dvěmi tuberkulostatiky (rifabutin/etambutol/clofazimin/amikacin).

• Indikace alternativní:

  Alternativa erythromycinu u komunitních a atypických pneumonií, respiračních chlamydiových a mykoplasmatických infekcí a  tonzilofaryngitidy způsobené Arcanobacterium haemolyticum.

  Alternativa erythromycinu u empirické léčby pneumonie v komunitě v období zvýšeného výskytu mykoplasmových nebo chlamydiových infekcí, zejména u mladých dospělých, s výjimkou nemocných se závažným základním onemocněním nebo imunokompromitovaných osob, kde použití monoterapie může být nedostatečné.

  Alternativa penicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u streptokokové tonzilofaryngitidy a nekomplikovaných infekcí měkkých tkání způsobených S. pyogenes, prevence revmatické horečky.

  Alternativa amoxicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u infekcí dýchacích cest, prevence bakteriální endokarditidy před zubolékařským výkonem.

  Alternativa tetracyklinu u časného stadia lymeské nemoci (ECM),  chlamydiové nebo mykoplasmatické uretritidy nebo cervikovaginitidy a chlamydiových infekcí pánve.

  Alternativa rifabutinu u primární prevence atypických mykobakterióz u HIV/AIDS pacientů s hlubokým poklesem CD4 lymfocytů.

Dávkování

Velikost dávek a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

Obvyklá dávka:

Perorálně: Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg: 250-500 mg každých 12 hodin. Děti s tělesnou hmotností do 45 kg a starší 6 měsíců 7,5 mg/kg každých 12 hodin.

Nitrožilní infuzí: Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg 500 mg každých 12 hodin. Děti s tělesnou hmotností do 45 kg a starší 6 měsíců 7,5-15 mg každých 12 hodin.

Poznámky:

Clarithromycin je považován za bezpečný v graviditě (klasifikace USA „B“, klasifikace Austrálie „A“). Použití v laktaci je možné jen v naprosto nezbytných případech (poměr koncentrací mateřské mléko/plazma matky je 0,5).

AZITHROMYCIN

Aktivita in vitro:

• Zahrnuje in vitro (s určitými rozdíly vyjmenovanými dále) tytéž mikroby jako erythromycin, a kmeny těchto bakterií rezistentní k erythromycinu jsou rezistentní k azithromycinu (úplně zkřížená rezistence). Minimální inhibiční koncentrace (MIC) azithromycinu potřebné pro inhibici grampozitivních koků (streptokoky, pneumokoky, stafylokoky) jsou však obvykle 2-4 krát vyšší než MIC erythromycinu. Azithromycin je in vitro účinnější než erythromycin na Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Campylobacter sp., Moraxella catarrhalis, a je účinný na atypická mykobakteria (Mycobacterim avium komplex, M. chelonei, M. fortuitum).

Farmakokinetika:

• Azithromycin má unikátní farmakokinetické vlastnosti - rychlý uptake z cirkulace do intracelulárního prostoru s nízkým zpětným uvolňováním
• Je vylučován stolicí

Nežádoucí účinky:

• Je velmi dobře snášen
• Lékové interakce - azithromycin je silným inhibitorem cytochromu CYP3A4, proto kombinace s léčivy, která jsou tímto cytochromem metabolizována, mohou vést ke zvýšení jejich plazmatické koncentrace (pimozid, terfenadin, astemizol, cisaprid, thioridazin,  disopyramid, moxifloxacin, gatifloxacin, grepafloxacin, dolasetron, lavastatin, simvastatatin, atorvastatin). Dále byla klinicky významná léková interakce popsána u clozapinu, midazolamu, ergotaminu, theophylinu, cyclosporinu, tacrolimu a warfarinu.

Indikace:

• Není lékem volby.

• Indikace alternativní:

  Alternativa erythromycinu u komunitních a atypických pneumonií, respiračních chlamydiových a mykoplasmatických infekcí, tonzilofaryngitidy způsobené Arcanobacterium haemolyticum, bacilární angiomatózy.

  Alternativa erythromycinu u empirické léčby pneumonie v komunitě v období zvýšeného výskytu mykoplasmových nebo chlamydiových infekcí, zejména u mladých dospělých, s výjimkou nemocných se závažným základním onemocněním nebo imunokompromitovaných osob, kde použití monoterapie může být nedostatečné.

  Alternativa penicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u streptokokové tonzilofaryngitidy a nekomplikovaných infekcí měkkých tkání způsobených S. pyogenes.

  Alternativa amoxicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u infekcí dýchacích cest.

  Alternativa clarithromycinu u infekcí způsobených Helicobacter pylori v trojkombinaci s inhibitorem protonové pumpy a dalším antibiotikem.

  Alternativa tetracyklinu u chlamydiové nebo mykoplasmatické uretritidy nebo cervikovaginitidy a chlamydiových infekcí pánve.

  Alternativa ceftriaxonu u chancroidu.

  Alternativa rifabutinu pro prevenci diseminace infekce Mycobacterium avium komplex u pacientů s pokročilým AIDS.

   

Dávkování

Velikost dávek a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

Obvyklá dávka:

Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg: První den 500 mg, dále 250 mg po dobu 5 dnů (v případě potřeby lze dávky zdvojnásobit), nebo 500 mg po dobu 3 dnů, nebo 1-2 g jednorázově. Děti s tělesnou hmotností do 45 kg první den 10 mg/kg, dále 5 mg/kg po dobu 5 dnů (v případě potřeby lze dávky zdvojnásobit), nebo 10 mg/kg po dobu 3 dnů, nebo 20 mg/kg jednorázově.

Poznámky:

SPIRAMYCIN

Aktivita in vitro:

• Zahrnuje in vitro tytéž mikroby jako erythromycin, a kmeny rezistentní k erythromycinu jsou většinou rezistentní ke spiramycinu. Minimální inhibiční koncentrace (MIC) spiramycinu jsou však obvykle vyšší než MIC erythromycinu. Je účinný na Toxoplasma gondii.

Farmakokinetika:

• Dosahuje 5x vyšších koncentrací v plecentě než je sérová koncentrace

Indikace:

• Lék první volby pro léčbu (profylaxi) primární toxoplasmózy v těhotenství a kongenitální toxoplasmózy novorozence v kombinaci s pyrimethaminem a sulfadiazinem.

  Makrolid volby u infekcí astmatických pacientů léčených teophylinem a u pacientů s transplantací ledvin užívajících cyklosporin.

• Indikace alternativní:

  Alternativa erythromycinu u komunitních a atypických pneumonií, respiračních chlamydiových a mykoplasmatických infekcí a  tonzilofaryngitidy způsobené Arcanobacterium haemolyticum.

  Alternativa erythromycinu u empirické léčby pneumonie v komunitě v období zvýšeného výskytu mykoplasmových nebo chlamydiových infekcí, zejména u mladých dospělých, s výjimkou nemocných se závažným základním onemocněním nebo imunokompromitovaných osob, kde použití monoterapie může být nedostatečné.

  Alternativa penicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u streptokokové tonzilofaryngitidy a nekomplikovaných infekcí měkkých tkání způsobených S. pyogenes, prevence revmatické horečky.

  Alternativa amoxicilinu (při přecitlivělosti k penicilinům) u infekcí dýchacích cest, prevence bakteriální endokarditidy před zubolékařským výkonem.

  Alternativa tetracyklinu u chlamydiové nebo mykoplasmatické uretritidy nebo cervikovaginitidy a chlamydiových infekcí pánve.

• Další indikace:

  Stomatologické infekce.

Dávkování

Velikost dávek a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.

Obvyklá dávka:

Dospělí a děti s tělesnou hmotností vyšší než 45 kg: 500-1000 mg každých 8 hodin nebo 1-2 g každých 12 hodin, v případě potřeby lze dávku zvýšit až na 2-2,5 g každých 12 hodin. Děti s tělesnou hmotností 20-45 kg 16,7 mg/kg každých 8 hodin nebo 25 mg/kg každých 12 hodin. Děti s tělesnou hmotností pod 20 kg 12,5 mg/kg každých 6-8 hodin.

Poznámky: